La procédure chirurgicale de débridement, avec maintien de la prothèse et antibiothérapie (DAIR : Debridement, and Antibiotics and Implant Retention) est une des prises en charge des IPA. Dans la perspective d'un essai thérapeutique en France par phagothérapie (PhagoDAIR) chez les patients présentant une IPA de hanche ou de genou à S. aureus traités par un DAIR, une étude de cohorte rétrospective a été réalisée pour évaluer la prise en charge et le pronostic de ces patients.

Les patients présentant une IPA de hanche ou de genou à S. aureus (± à une autre bactérie) sur l'année 2019 ont été identifiés entre Mars et Mai 2021 dans neuf CRIOAcs Français. Parmi eux, ceux traités par DAIR ont été sélectionnés. L'évolution clinique a été décrite 12 semaines après la procédure chirurgicale (S12) puis jusqu'à 12 mois après l'intervention (M12). Le taux de contrôle de l'infection à S12±2 semaines après le DAIR était l'objectif principal. Il était défini par l'absence de signe local d'inflammation, l'absence de recours à une nouvelle procédure chirurgicale et à l'absence de S. aureus en culture en cas de ponction articulaire. Il est évalué (Kaplan-Meier) en fonction de la localisation de la prothèse, le caractère précoce de l'IPA (selon Tsukayama : < 1mois; selon Zimmerli <3 mois) et les modalités de l'antibiothérapie (dont la prise de rifampicine).

Parmi un total de 162 patients ayant présenté une IPA à S. aureus, 100 (62%) ont été traitées par DAIR. La majorité étaient des IPA de hanche (66%). Le délai médian entre l'implantation et les premiers signes d'infection de la prothèse était de 10,3 mois (intervalle de confiance (IC) à 95% : [0,7-88,1]. Beaucoup de ces IPA n'étaient pas précoces : 67,1% (51/76) selon Tsukuyama (<1 mois), 57,9% (44/76) selon Zimmerli (<3 mois). Le S. aureus était résistant à la méticilline (SARM) dans 36% des cas ; une autre bactérie était retrouvée dans 29%. Un changement des pièces mobiles a été réalisé dans 47% des cas. La durée médiane d'antibiothérapie était de 2,1 (1,1 ;3,4) semaines par voie IV et 10,6 (5,1 ; 13) semaines pour la voie orale. Le taux de contrôle était de 65,73% [55,28 – 74,3] à S12 et 54,47% [43,27 – 64,37] à M12 pour la population totale ; 61,09% [45,97 – 73,16] et 49,33% [34,29 – 62,71] pour les patients (n=76) présentant une IPA non précoce selon Tsukuyama et 65,1% [48,88 – 77,3] et 54,14% [37,67 - 68] selon Zimmerli. Le taux de contrôle était de 44,6% [23,9-63,4] à S12 pour les patients n'ayant pas reçu de la rifampicine (n=26) et 72,5% [60,6-81,3] pour les patients traités par rifampicine (n=74). Un examen bactériologique a été réalisé entre J0 et S12 chez 27 patients (24 procédures chirurgicales, 3 ponctions articulaires) : S. aureus était présent dans 44,4% (12/27) des cas dont 7 SARM (58,7%), une autre bactérie était isolée dans 22,2% des cas. Parmi les 41 patients sans contrôle de l'infection dans les 12 mois post-DAIR, 28 ont eu un nouvel examen bactériologique (27 procédures chirurgicales et 1 ponction) avec 8 surinfections à d'autres germes dont 4 associées à S. aureus et 11 rechutes attribuées au S. aureus initial. A noter que 15 patients ont reçu une antibiothérapie suppressive après S+12, 8 (15,7%), et l'infection n'était pas contrôlée à M12 chez 3 de ces patients.

Le DAIR est une procédure conservatrice couramment pratiquée dans les IPA à S. aureus, même lorsque l'infection n'est pas précoce. Le pronostic reste sombre, mais ne semblait pas être impactée par le caractère aigu ou chronique de l'infection. Il existait par contre une part importante d'échec attribuable à une persistance de l'infection à S. aureus, notamment chez les patients ne pouvant pas recevoir de rifampicine. Il semble indispensable d'évaluer l'impact d'une phagothérapie administrable au cours du DAIR sur le pronostic des IPA à S.aureus en utilisant des bactériophages actifs sur S. aureus et ayant une activité lytique et anti-biofilm.

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